Врач из Бразилии опубликовал ныне раскритикованную научную работу, которая стала вирусной в социальных сетях.
Прошел год с тех пор, как первая волна пандемии COVID-19 заставила правительства применить отчаянные меры, известные под общим названием «локдауны»: отмена спортивных и культурных мероприятий, закрытие торговых точек, ресторанов, школ и университетов, ограничение выхода из дома. В то время страны в очередной раз повышали или понижали уровень безопасности, поскольку альфа-вариант коронавируса SARS-CoV-2 распространялся в разных местах.
Меры блокировки делали то, что должны были делать. Когда они применялись достаточно жестко, чтобы резко сократить социальные контакты людей, они уменьшали вспышки COVID-19; несколько исследований продемонстрировали это.
Но Саварис, акушер-гинеколог из Федерального университета Рио-Гранде-ду-Сул в Порту-Алегри, попробовал провести новый анализ вместе с тремя коллегами (которые работали в области статистики, информатики и вычислительной техники). Они попарно сравнили 87 населенных пунктов по всему миру, чтобы выяснить, коррелирует ли более низкий уровень смертности от COVID-19 с большим количеством времени, проведенного дома, что оценивалось с помощью анонимных данных о мобильных телефонах, опубликованных Google. В большинстве случаев, говорится в статье, опубликованной в журнале Scientific Reports, это не так.
Статья была отмечена видными скептиками блокировки и некоторыми новостными сайтами и быстро приобрела известность. «Выводы были весьма примечательными, на первый взгляд» — говорит Гидеон Мейеровиц-Кац, эпидемиолог из Университета Вуллонгонга, Австралия. Как показал он и другие исследователи, результаты оказались неверными из-за ошибок в выборе статистических методов.
В течение недели журнал Scientific Reports добавил к статье «примечание редактора», предупреждая читателей о критике. Девять месяцев спустя журнал опубликовал два письма 2,3, в которых были изложены ошибки статьи. Через неделю после этого журнал отозвал работу, хотя ни Саварис, ни его соавторы не согласились с отзывом. (Журнал Scientific Reports публикуется издательством Springer Nature; репортажи Nature не зависят от издателя).
Отклоненная статья — не единственная, в которой утверждается, что закрытие школ не спасло жизни людей. Но эти анализы не соответствуют большинству исследований. Большинство ученых сходятся во мнении, что закрытые помещения действительно сдерживали смертность от COVID-19 и что у правительств не было другого выхода, кроме как ограничить социальные контакты людей в начале 2020 года, чтобы остановить распространение SARS-CoV-2 и предотвратить коллапс систем здравоохранения. «Нам нужно было выиграть немного времени» — говорит Лорен Майерс, специалист по биологическим данным из Техасского университета в Остине.
В то же время очевидно, что закрытие школ повлекло за собой огромные расходы, и ведутся споры о целесообразности любых последующих мер по блокированию. Закрытие школ и университетов нарушило процесс обучения. Закрытие предприятий способствовало возникновению финансовых и социальных трудностей, психическому нездоровью и экономическому спаду. «Во всём есть плюсы и минусы» — отмечает Самир Бхатт, специалист по статистике общественного здравоохранения из Имперского колледжа Лондона и Университета Копенгагена.
Ученые изучали последствия изоляции во время пандемии в надежде на то, что их выводы могут послужить основой для реагирования на будущие кризисы. Они пришли к определенным выводам: например, страны, которые быстро приняли жесткие меры, лучше других справились с задачей сохранения жизней и экономики. Но исследователи также столкнулись с трудностями. Анализ конкурирующих вреда и пользы часто сводится не к научным расчетам, а к ценностным суждениям, например, как взвесить затраты, которые падают на одни слои общества больше, чем на другие. Именно это делает локдауны столь трудными для изучения и может привести к ожесточенным разногласиям.
Сложные расчеты
Существует фундаментальная трудность при анализе влияния локдаунов COVID-19: трудно понять, что произошло бы в их отсутствие.
Локдауны действительно снижают передачу вируса, как показало закрытие Уханя (Китай), когда впервые появился SARS-CoV-2. Даже в тех странах, которые не подражали китайскому подходу «все включено»: закрыли границы, приказали гражданам оставаться дома и изолировали людей с COVID в центральных учреждениях — меры по блокированию все равно сократили распространение болезни. Например, в мае 2020 года Бхатт и другие проанализировали меры по изоляции в 11 европейских странах и на основании снижения уровня передачи вируса сделали вывод, что только эти меры позволили спасти более 3 миллионов жизней.
Однако методология этой работы также подверглась сомнению. Одна из проблем заключается в том, что она могла преувеличить размер выгоды, поскольку в ней предполагается, что в отсутствие мандатов на блокировку люди не сократили бы свои социальные контакты. В действительности, рост смертности, вероятно, изменил бы поведение людей.
Это произошло, например, во Флориде, где данные показывают снижение мобильности во время первой волны примерно за две недели до локдаунов, говорит исследователь политики здравоохранения Томас Цай из Гарвардской школы общественного здравоохранения имени Т.Х. Чана в Бостоне, штат Массачусетс. «Люди смотрели новости в Нью-Йорке и Бостоне и видели, насколько серьезным может быть COVID», — говорит он.
Анализ, проведенный политологом Кристофером Берри и его коллегами из Чикагского университета, штат Иллинойс, подтверждает это. Он предполагает, что распоряжения американских штатов мало способствовали дальнейшему снижению числа случаев заболевания и смертей от COVID-19, но не потому, что социальное дистанцирование не работает, а потому, что люди уже избегали контактов до введения этих распоряжений.
Другие исследователи пытались сравнить, насколько страны с более строгой политикой изоляции лучше стран с более мягкой политикой по таким показателям, как уровень передачи заболеваний или смертность. Это тоже не просто: правоприменение, уровень государственной помощи и соблюдение официальной политики различаются в зависимости от региона — как и культурный контекст и множество других факторов, включая плотность населения, уровень социальных контактов и распространенность вирусов.
Возьмем, к примеру, Швецию, которая в начале 2020 года ввела относительно легкие ограничения, оставив школы открытыми для всех, кроме самых старших учеников. В 2020 году уровень смертности в этой стране был ниже, чем во многих других странах Западной Европы. Но это также страна, где многие люди живут в одиночку (средний размер домохозяйства в Швеции — самый низкий в Европейском союзе), и где люди испытывают большое доверие к правительству, что значительно облегчает задачу сокращения социальных контактов и замедления распространения болезней благодаря одним лишь официальным рекомендациям, а не мандатам. Далеко не всегда шведы вели обычный образ жизни, они снизили свою мобильность, о чем свидетельствуют данные мобильных телефонов. Несмотря на это, скандинавские соседи, которые ввели запреты, в 2020 году показали лучшие результаты: стандартизированные по возрасту коэффициенты смертности показывают, что в Дании, Финляндии и Норвегии в том году умерло меньше людей, чем обычно, в то время как в Швеции — чуть больше, чем обычно. (Как и в других странах, в Швеции также не удалось предотвратить смерть от COVID-19 наиболее уязвимых людей, например, тех, кто находится в домах престарелых).
«Было не совсем понятно, как лучше всего оценить эффективность мер [блокировки]» — говорит Петер Климек, специалист по данным из Медицинского университета Вены. Тем не менее, отслеживая строгость и сроки проведения государственной политики в более чем 100 странах, исследователи из Оксфордского университета (Великобритания) и их коллеги обнаружили, что чем строже была политика сдерживания в стране, тем успешнее она предотвращала смертность от COVID-19.
Еще труднее выяснить более тонкие моменты, например, какой из множества мер по блокированию — от закрытия школ до приказа людям оставаться дома — оказал наибольший эффект, особенно потому, что меры часто объявлялись быстро.
После первой волны COVID-19 команда Климека проанализировала тысячи правительственных мер. Группа отметила, что некоторые казались эффективными в соответствии с одним подходом к моделированию, но не в соответствии с другими, и что их оценки эффективности были с широким диапазоном неопределенности. Однако исследователи смогли составить общий рейтинг (см. «Насколько эффективными были меры в рамках COVID-19?»). Наиболее эффективными оказались меры, запрещающие небольшие собрания и закрывающие предприятия и школы, за ними следуют ограничения на сухопутных границах и национальные локдауны. Менее интрузивные меры — такие как государственная поддержка уязвимых групп населения и стратегии информирования о рисках — также оказали влияние. Однако санитарные проверки в аэропортах не принесли ощутимой пользы.
Другие исследования пытались дать более точные цифры о влиянии политики блокировки, но их результаты расходятся друг с другом. Анализ 41 страны показал, что приказ о невыходе из дома оказывает относительно небольшое влияние на передачу инфекции, снижая R — среднее число людей, которых в дальнейшем заразит один человек с COVID-19 — всего на 13% по сравнению с тем, чего можно было бы добиться, закрыв школы и университеты (38%) или ограничив собрания до 10 человек или менее (42%). Однако анализ, проведенный Бхаттом в 11 странах, показал, что приказ сидеть дома сокращает R на 81%, а закрытие школ, запрет на проведение общественных мероприятий и другие меры имеют меньшее значение. Климек предостерегает от обобщений относительно эффективности политики изоляции на основе таких цифр, как эти. «Эффективность каждого вмешательства сильно зависит от контекста» — говорит он. Несколько анализов показывают, что ни одно отдельное вмешательство не может снизить R до уровня ниже 1 (означающего, что распространение инфекции снижается): этого удается достичь благодаря совместной работе нескольких мер.
Действовать жестко, действовать быстро
Довакцинальный период пандемии действительно показывает, что страны, которые действовали жестко и быстро часто оказывались в лучшем положении, чем те, кто ждал введения политики изоляции. Жесткие меры в Китае на некоторое время ликвидировали COVID-19 на местном уровне. Успешные страны, которые извлекли из этого урок, были «проактивными» согласно докладу Независимой группы по готовности к пандемии и ответным мерам, созданной Всемирной организацией здравоохранения в сентябре 2020 года для анализа глобальных ответных мер, опубликованному в мае 2021 года. В качестве примера можно привести островные государства, такие как Исландия, Австралия и Новая Зеландия, которые также выиграли от того, что смогли закрыть свои границы и принять меры до прибытия большого количества людей с вирусом.
Это мнение разделяют и другие. Эпидемиолог Эдвард Нок и другие члены группы реагирования на COVID-19 Имперского колледжа пришли к выводу, что общенациональная изоляция была единственной мерой, которая позволила последовательно снизить R ниже 1 в Англии. И чем раньше были введены строгие меры, тем лучше. Нок подсчитал, что если бы Англия ввела общенациональную блокировку на одну неделю раньше в марте 2020 года, это позволило бы вдвое снизить количество смертей во время первой волны. Исследование реакции правительств в Азии также показало, что лучше всего использовать подход «действуй жестко, действуй быстро».
Однако более жесткие меры блокировки не всегда сами по себе более эффективны, особенно в странах, где людям трудно оставаться дома. Примером может служить Перу. Там были введены быстрые и строгие меры по блокировке, но количество смертей превысило показатели других стран региона, которые использовали менее драконовские меры. Перу до сих пор приводится в качестве доказательства того, что меры по блокировке не работают, но на самом деле власти с трудом обеспечивали их соблюдение. В стране много неформальной рабочей силы в сочетании с дорогой и неадекватной инфраструктурой здравоохранения. Несмотря на закрытые двери, многие перуанцы продолжали ходить в магазины и на работу, и поэтому уровень передачи инфекции оставался упрямо высоким, говорит Камила Джанелла Малька, исследователь государственной политики в Папском католическом университете Перу в Лиме.
Вторая волна
Последствия изоляции также различаются от одной волны пандемии к другой. К моменту появления второй волны о вирусе узнали так много, что поведение людей стало совершенно иным. К октябрю 2020 года ограничительные мероприятия в масштабах всего населения стали обычным делом. В школах и других учреждениях были приняты меры физического разграничения, чтобы держать людей на расстоянии друг от друга, и люди принимали больше мер предосторожности, когда местная передача вируса усиливалась. Больницы также быстро научились лечить COVID-19: смертность после первой волны снизилась на 20% только благодаря улучшению лечения.
В совокупности эти изменения снизили степень выгоды, которую страны получили от закрытия школ. Например, несколько исследований показали, что закрытие школ во время первой волны сократило распространение COVID-19. Однако анализ, проведенный Бхаттом, показывает, что закрытие школ во время второй волны имело гораздо меньший эффект.
Лишь несколько стран продолжали придерживаться подхода «жестко и быстро» после первой волны. Страны, которые стремились к ликвидации — например, Китай, Австралия, Новая Зеландия и Вьетнам — увидели, что это работает, и стали действовать еще активнее и быстрее, согласно исследованию Анны Петерик, исследователя государственной политики из Школы государственного управления имени Блаватника Оксфордского университета, и ее коллег, которые отслеживали политику правительств более чем 180 стран. Но в странах, где запоздалые меры по блокированию в первую волну лишь снизили уровень передачи инфекции, правительства стали менее склонны к принятию ранних мер, допуская увеличение числа случаев в последующие волны, прежде чем отдать распоряжение о локдауне.
Тупой инструмент?
Некоторые исследователи утверждают, что страны могли бы обойтись без всеобщей изоляции, особенно после мер, принятых в начале 2020 года. Среди них Марк Вулхаус, специалист по инфекционным заболеваниям из Эдинбургского университета (Великобритания), который консультировал правительство Шотландии во время пандемии. Он утверждает, что можно было бы избежать закрытия школ и кооптации молодых людей — у которых риск заражения COVID-19 был ниже — и сосредоточить усилия на защите уязвимых и пожилых людей, как только были выявлены лица и условия повышенного риска. «Эта пандемия требовала [точного]ответа общественного здравоохранения, потому что риски, связанные с угрозой общественному здоровью в связи с вирусом, были сосредоточены на небольшом меньшинстве, а вред, наносимый такими вещами, как закрытие школ, не был сосредоточен на тех же людях», — говорит он.
Однако многие исследователи отвергают идею о том, что более целенаправленный подход вообще был возможен. Климек говорит, что примерно одна треть населения в богатых странах была уязвима из-за имеющихся заболеваний, поэтому целенаправленные меры было бы трудно осуществить. Кроме того, вирус стал причиной не только смертей, но и постинфекционных заболеваний, таких как длительный COVID — который стал бременем для здоровья даже тех людей, у которых болезнь протекала в легкой форме.
Другим целевым вариантом для правительств, рассматривающих вопрос о том, как вновь открыть общество, могло бы стать закрытие только мест повышенного риска — ресторанов и баров, скажем, или даже кварталов с высокой мобильностью населения, говорит Серина Чанг из Стэнфордского университета в Калифорнии, которая вместе с коллегами работала над выявлением таких мест, используя данные сотовых телефонов. Но закрытие кварталов, вероятно, непропорционально сильно затронет социально неблагополучные сообщества. «Справедливость — очень важный вопрос» — говорит она.
Польза против вреда
Вулхаус утверждает, что не было предпринято достаточных усилий для обсуждения масштабов потенциального вреда, причиняемого закрытием районов, а это означает, что политики не смогли правильно взвесить затраты и выгоды. По его словам, в самом начале многие страны приняли подход «спасти жизнь любой ценой».
И политика изоляции действительно принесла свои плоды. Хотя меры задерживали вспышки, спасая жизни, позволяя странам запастись вакцинами и лекарствами, они также приводили к значительной социальной изоляции и связанным с ней проблемам с психическим здоровьем, росту уровня домашнего насилия и насилия в отношении женщин, отмене визитов к врачу и перебоям в обучении детей и студентов университетов. И часто (хотя и не всегда) они сопровождались экономическим спадом.
Но распространенное мнение о том, что введение изоляции связано с выбором — спасение жизней против средств к существованию или жизни против экономики, — это ложная дихотомия, говорит Стюарт Макдональд, основатель британской Группы реагирования актуариев COVID-19, сообщества специалистов, которые регулярно проводили анализ смертности во время пандемии. По его словам, если бы правительство Великобритании не ввело запоздалые ограничения в 2020 году, больничные системы были бы переполнены, смертность от всех видов заболеваний резко возросла бы, а экономика и средства к существованию все равно бы рухнули. Согласно одному анализу, проведенному до ноября 2021 года, США теряли 65,3 миллиарда долларов в месяц во время локдауна. В другом подсчитано, что локдауны в США с начала марта до конца июля 2020 года стоили экономике от 632,5 до 765 миллиардов долларов по сравнению с альтернативой отсутствия блокировок. Неудивительно, что лучше всего с точки зрения спасения жизней и защиты экономики справились те страны, которые быстро приняли меры по строгой блокировке.
Более того, по словам Макдональда, правительства некоторых стран, по крайней мере, попытались учесть различный ущерб. Например, в июле 2020 года Макдональд присутствовал на заседании консультативной группы COVID-19 при правительстве Великобритании, где обсуждались усилия по моделированию прямого и косвенного воздействия блокировок на здоровье, измеряемого сохранением или потерей лет жизни с поправкой на качество — QALYs. (Эта мера придает больший вес жизни молодых людей, чем жизни пожилых, которые, как считается, потеряли меньше QALY в случае смерти). Например, меньшее количество смертей в результате дорожно-транспортных происшествий было подсчитано как польза от блокировки; QALY, потерянные из-за задержки диагностики рака или ухудшения здоровья из-за потери дохода, были вредом. В августе 2020 года отчет, обсуждавшийся на встрече, был опубликован: в нем утверждалось, что потерянные QALY были бы в три раза выше, если бы не было принято никаких мер по смягчению последствий, таких как локдаун (МакДональд не участвовал в его написании, но внес свой вклад в последующие версии отчета).
Не весь ущерб может быть учтен таким образом. Потеря образования из-за закрытия школ может косвенно навредить детям в долгосрочной перспективе, потенциально снижая их будущие доходы и подвергая их большему риску ухудшения здоровья. МакДональд говорит, что такой вред настолько отдален — в некоторых случаях на десятилетия — что его нельзя легко учесть в таблице QALY.
Оценочные суждения
Чисто экономический анализ того, стоили ли локдауны своих жертв обычно пытается оценить стоимость спасенных жизней и сравнить ее с затратами на экономический спад. Но нет единого мнения о том, как проводить такое сравнение. Лиза Робинсон, специалист по вопросам государственной политики из Гарвардской школы общественного здравоохранения имени Т.Х. Чана, и ее коллеги пришли к выводу, что изменение ценности человеческой жизни в этих анализах может изменить выводы о том, стоило ли закрывать улицы. Если, например, пожилые жизни имеют более низкую денежную стоимость, чем молодые, то, поскольку COVID-19 в непропорционально большой степени затронул пожилых людей, можно считать, что изоляция принесла меньше пользы, чем если бы все жизни оценивались одинаково.
Джонатан Олдред, экономист из Кембриджского университета (Великобритания), говорит, что подобные расчеты затрат и выгод плохо подходят для принятия решений в чрезвычайных ситуациях, учитывая многочисленные источники неопределенности. Придание денежной стоимости всему — от потерянных жизней до экономического ущерба от закрытия магазинов — может создать впечатление, что решения о закрытии магазинов объективны. Но, говорит Олдред, в итоге «вы скрываете тот факт, что были вынесены этические суждения». По словам Олдреда, политики должны вести прозрачную дискуссию об этике взвешивания затрат и выгод, а не предлагать «научный» ответ. Без такого рода расчетов мы можем «вернуться к началу» в случае будущей пандемии, говорит он, с теми же спорными дебатами о том, следует ли закрывать школы и какой ущерб будет нанесен другим слоям общества.
Следующая пандемия
Теперь, когда вакцины COVID-19 и методы лечения тяжелых заболеваний широко доступны, большинство стран, которые в полной мере воспользовались их преимуществами, вряд ли вернутся к закрытию школ. Что же нового узнали исследователи, что может помочь в принятии решений при наступлении очередной вирусной пандемии?
Один из уроков, который Климек извлек из исследований, посвященных изоляции, заключается в том, что на раннем этапе существовало окно возможностей, когда вирус можно было уничтожить — как это, собственно, и произошло в таких странах, как Китай, Австралия и Новая Зеландия. Если бы более жесткие меры были приняты раньше и более широко, пандемия могла бы развиваться совсем по-другому. «Я думаю, это важный урок, который мы должны вынести» — говорит он.
Парадокс заключается в том, что успешное раннее ограничение или жесткие и быстрые меры против вируса, который оказался более мягким, чем предполагалось вначале, могут привести к жалобам на чрезмерную реакцию.
Будущая угроза, конечно, может распространяться совершенно иначе, чем COVID-19. Этический выбор может выглядеть совершенно иначе, если следующая пандемия будет вызвана вирусом гриппа, который преимущественно поражает и распространяется среди маленьких детей.
Локдауны несут в себе еще один четкий урок: они усугубляют неравенство, которое уже существует в обществе. Больше всего страдают те, кто уже живет в условиях бедности и отсутствия безопасности. Для защиты от этих неравных последствий необходимо улучшить доступ к здравоохранению и обеспечить финансовые гарантии в хорошие времена.
Прозрачность также играет ключевую роль: общественность должна знать больше о том, как принимаются решения по борьбе с пандемией, говорит Цай. «Благодаря этому политика в области общественного здравоохранения будет казаться менее капризной» — говорит он, — «потому что она опирается как на научные данные, так и на ценности».