КОРОНАВИРУСНЫЙ КОРПУС, ИЛИ НАБРОС COVID19 НА ВЕНТИЛЯТОР

Количество излеченных от коронавируса сильно превысило 400.000 человек. Я решил, что пора уже переходить к обобщениям. Рассказать историю про выздоровление. Она собрана из различных врачебных наблюдений. Кроме того я обращался к практикующим врачам — инфекционистам, диагностам, пульмонологам, анестезиологам, — которые оказали мне мощную консультационную поддержку. Фамилии слишком известные, чтобы я их называл. А ещё у меня тоже есть заповедь «Не навреди». Спасибо, товарищи!
За мной, читатель!

Итак, коронавирус излечим. Успехи в разных странах разные, но тенденция общая — болезнь можно победить. И всё же перспективы для пожилых людей, которые составляют непропорционально большую долю людей, заболевших коронавирусом, не внушают оптимизма. К сожалению, пожилой возраст остаётся основным фактором, который ведёт к тяжёлому исходу заболевания. И даже те, кто выжил, вряд ли вернутся к своему прежнему уровню физического состояния. Согласно свежему исследованию в моём любимом журнале «Ланцет», в Китае, где всё и началось, общая смертность людей от коронавируса составляет 1,4% но: 

для больных старше 60 лет смертность возрастает до 4%;

для больных старше 70 лет смертность составляет 8,6%;

для больных старше 80 лет смертность составляет 13,4%

Какова вероятность выздоровления у тяжелобольных? Кое-какие цифры я собрал. Скажем, английские медики зафиксировали, что из 775 пациентов с коронавирусом, поступивших по скорой, 79 человек умерли, 86 выжили и были выписаны на более лёгкий режим, а 609 все еще находились на лечении в критическом состоянии, между жизнью и смертью.

В США исследования, проводившиеся по горячим следам, показали, что из 24 тяжёлых больных коронавирусом 50% умерли в течение 18 суток. Четверых из них отключили от реанимации по решению родственников/врачей. Из тех, кто выжил, трое продолжали оставаться на ИВЛ в отделениях интенсивной терапии, четверо были переведены из реанимации на обычный больничный режим и 5 человек выписались домой подчистую.

Как же проходит возвращение к жизни после того, как человек перенес коронавирус? Сейчас медики согласны с тем, что, как и любое другое заболевание, коронавирус протекает в тяжёлой, умеренной и лёгкой форме (да, Америку не открыли, но стадиальное развитие болезни изучено в первой аппроксимации)

Большинство людей (я тут про заболевших говорю) дают на 80% лёгкую симптоматику и восстанавливаются за 13-15 суток. При этом они могут жаловаться на тяжёлую усталость и переутомление, боли в мышцах, сильный кашель, повышенную температуру и лихорадочный озноб, дискомфорт в области грудной клетки. Потом всё это проходит. Кроме этого есть совершенно бессимптомное протекание коронавируса, когда инфицированный даже не замечает никаких последствий в организме.

Больные коронавирусом средней тяжести, как правило, обязательно попадают в больницу на лечение. Их симптоматика включает резкое затруднение дыхания, схожее с внезапным тяжёлым приступом астмы. В таких случаях больного уже надо сажать/класть на кислород. Одновременно средней тяжести коронавирус сопровождается высокой температурой и тяжёлой диареей. А это уже обезвоживание. Здесь необходимо обильное поступление жидкости в организм; почти всегда больного переводят на внутривенное вливание. Помимо этого коронавирус средней тяжести наносит удар по сердцу — у части заболевших развивается миокардит, воспаление среднего слоя сердечной стенки. В целом, в этом случае симптоматика как у сердечных приступов.

Пациенты средней тяжести переносят коронавирус по-разному. Иногда, после кислорода и внутривенных вливаний, человек выписывается через 2-4 дня. У них наблюдается внешне заметное улучшение. Однако потом наступает декомпенсация, сопровождаемая резким ухудшением состояния. тогда опять клиника, и чем быстрее, тем лучше.

Тяжёлые коронавирусники — это, практически, все больные с острым респираторным дистресс-синдромом. У них жидкость в лёгких, а это сразу на ИВЛ. Среди пациентов в возрасте в самой большой опасности старики, у которых коронавирус накладывается на хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ). Это эмфизема и хронический бронхит. У таких больных уже в наличии необратимое поражение лёгких. Коронавирус просто довершает дело. То же касается ишемии, например, или других необратимых нарушений сердечной деятельности. Да если и молодой пациент с ХОБЛ заразился коронавирусом, то врачи уже не дают гарантий, что он выживет.

Коронавирус плюс острый респираторный дистресс-синдром даёт смертность 30-40% Для пожилых людей уровень смертности до 60%. Но у них кроме дистресс-синдрома, как правило, и другие болезни есть. Всё это резко снижает сопротивляемость коронавирусу. Как, впрочем, и другим тяжёлым инфекциям, которые всем нам уже хорошо известны.

Теперь надо вам рассказать немного про ИВЛ. А то вы всё — ИВЛ, ИВЛ… ИВЛ не каждому годится, и переносят её по-разному. Практика показывает, что если коронавирусник дошёл до стадии ИВЛ, то это как минимум на две недели.

ИВЛ является в большинстве случаев инвазивной процедурой 
(ИНТУБИРУЙТЕ!!!!! ИНТУБИРУЮ!!!!! ААААААААА!!!!!)
Вы все это знаете из кино. 

Для того, чтобы больной легче переносил ИВЛ, требуется медикаментозная стимуляции. Попросту говоря, обезболивающее.

Тут уж как повезёт. Кому меньше, а кому и побольше. Да и лекарства могут быть потяжелее. Пропофол, дексмедетомидин/прецедекс, бензодиазепины в ассортименте. 

Всё это действует ещё и на мозг. Поэтому бред или делирий у тяжелого коронавирусного на ИВЛ не является чем-то исключительным. Полностью изменяется жизненный ритм в части периодов сна и бодрствования. Серьезно ограничивается мобильность больного. Могут возникнуть трудности с желудочно-кишечным трактом (замедленное пищеварение; далее начинается непереносимоть пищи). О регулярном питании тут уже речь не идёт, как вы сами понимаете. Тяжёлый коронавирусник на ИВЛ, как правило, на выходе получает ещё и посттравматический стресс. Со всеми сопутствующими спецэффектами, начиная от снижения способности к концентрации, и т.д. 

Окончание процедуры ИВЛ определяется тремя критериями:

     

  • больной должен очнуться, то есть быть в сознании и себя контролировать настолько, чтобы самостоятельно глотать и защищать дыхательные пути;

    у больного должна быть снижена потребность в чистом кислороде настолько, что его лёгкие смогут самостоятельно избавляться от углекислого газа;

    больному можно ставить канюлю для дыхания через нос. 

Если больной коронавирусом всё это переносит нормально, если медики всё сделали правильно, то на третью неделю после включения ИВЛ больной может уже самостоятельно ходить вместе с аппаратом ИВЛ. Общее состояние таких больных стабильно. Однако будет потеря веса, слабость, возможно, всё тот же посттравматический стресс в лёгкой форме.

Коронавирусники с тяжёлой формой болезни и/или индивидуальной непереносимостью ИВЛ могут быть настолько ослаблены, что не смогут самостоятельно встать с койки. Лёгкая амнезия (забывчивость), потеря ориентации. В сложных случаях могут быть даже пролежни и другие повреждения кожных покровов. В ряде случаев после ИВЛ у больных коронавирусом наблюдается весьма заметный фиброз лёгких (образуются рубцы на лёгочной ткани). Иногда это всего лишь часть общего восстановления, иногда снижение общей работоспособности лёгких может быть довольно долгим.

Пока что медики сходятся на том, что слабая устойчивость пожилых людей к коронавирусу связана с уже имеющимся у них букетом предшествующих болезней и общей возрастной деградацией иммунной системы. Поэтому даже вылечившись от коронавируса, пожилые люди легко поддаются разным вторичным инфекциям (всё та же пневмония, кстати). В общем, внутренний ресурс организма во многом является определяющим фактором наличия сопротивляемости коронавирусу.

Для того, чтобы юридически корректно оформить выписку коронавирусника из больницы, врач должен определить, насколько больной/выздоравливающий способен обеспечить сам себе надлежащий уход. Например, менять кислородные подушки, когда в них есть необходимость уже после выписки. Выписывающийся должен быть способен самостоятельно питаться и передвигаться. Либо иметь гарантированный домашний надзор со стороны родственников и/или квалифицированной сиделки.

Чаще всего после пребывания в реанимации/отделении интенсивной терапии коронавирусников ещё переводят на 3-4 суток в хирургию. В отдельных случаях требуется от 7 до 14 суток пребывания в клинике на восстановительных процедурах. Есть выздоравливающие, которых держат в отделении неотложной терапии. В целом, полная реабилитация может потребовать нескольких месяцев под присмотром квалифицированных специалистов. Но, учитывая огромное количество заболевших, силами имеющихся медицинских ресурсов обеспечить полноценную восстановительную терапию для всех выздоровевших невозможно. Просто медиков столько нет.

И last but not least. На сегодняшний день нет диагностов, которые только глянув на поступившего коронавирусника и прочитав данные первичных анализов, могут честно сказать родне и близким, безнадёжен больной, или его можно спасти. Поэтому спасти пытаются всех. А там как получится.

Такова наша дислокация.