На протяжении почти всей истории человечества писатели, поэты и философы находили параллели между жизнью и смертью, между рождением и умиранием. Сопоставление жизни и смерти не просто источник поэтических образов — оно имеет под собой вполне реальную основу. Если люди прошлого рожали своих детей в пещерах, там же они и умирали. С тех пор как мы начали строить дома, нам кажется естественным, что они предназначены не только для того, чтобы изо дня в день обеспечивать нам крышу над головой; они также служат местом, где мы можем начать и закончить жизнь. До начала XX века все роды были домашними. В Древней Греции семья, где родился мальчик, вешала на входную дверь оливковый венок; о рождении девочки сообщал клок шерсти.
Подобно рождению, смерть на протяжении многих столетий тоже происходила именно в людских домах. Это было так, если только она не была внезапной или насильственной. Последний вздох в собственной постели, столь распространенный в литературе мотив, был в древние времена типичным уходом из жизни. В книге «Западные воззрения на смерть» Филипп Арьес писал, что сцена на смертном одре «организовывалась самим умирающим, который руководил ею и знал надлежащую последовательность действий», а также, что это была «публичная церемония... на которой должны были присутствовать родители, друзья и соседи». Несмотря на то, что подобные пышные изображения смерти по-прежнему широко распространены в современной литературе и поп-культуре, в большинстве случаев это не более чем вымысел. Умереть в собственной постели — это редкая привилегия, исключение из правил современной смерти.
Даже в первой четверти XX столетия люди чаще всего умирали у себя дома. В 1912 году в Бостоне, где больниц было и остается намного больше, чем почти в любой другой части США, около двух третей жителей умирали в родных стенах. Подобная закономерность прослеживается и в других странах: в том же 1912 году около 56% австралийцев скончались дома. Однако по мере того как медицинские технологии совершенствовались, а пациенты становились старше и тяжелее, этот процесс перемещался в больницы. К 1950-м большинство людей уже умирали в больничных палатах, и вероятность того, что это произойдет именно там, увеличивалась с возрастом больного. К середине 1970-х ситуация изменилась окончательно: теперь в больницах умирали два пациента из трех. Одно исследование, в рамках которого анализировалось место смерти больных раком в округе Кайахога (штат Огайо) в период с 1957 до 1974 года, показало, что доля пациентов, умиравших дома, за это время снизилась еще больше — с 30% в 1957–1959 годах до 15% в 1972–1974 годах.
В наши дни люди не просто чаще умирают в больницах — они проводят там куда больше времени до момента смерти. В 1969 году около 1% американцев госпитализировались на последнем году жизни; к 1987 году эта цифра достигла 50%. В настоящее время максимум один из пяти пациентов может уйти из жизни в своей постели, в то время как не так давно это было возможно для всех пяти. Подобная тенденция прослеживается и в том, как проходят роды: еще в 1930 году около 80% женщин рожали дома, к 1990-му же их число сократилось до 1%. Такая, так сказать, госпитализация смерти стала объектом ожесточенной критики. В своей книге «Немезида медицины: экспроприация здоровья» богослов и философ Иван Иллич писал: «Общество, действующее посредством системы здравоохранения, решает, когда и после каких мучений и унижений он (человек) должен умереть». В письме, опубликованном в одном из номеров The British Medical Journal за 1972 год, некий врач приводит фразу родственника умирающего пациента: «Мы хотим, чтобы он умер в покое, а не в больнице».
Хотя первыми выхватывать умирающих из их домов принялись больницы, в последнее время быстрее всего растет доля пациентов, умирающих в домах престарелых. По результатам вышеупомянутого исследования в округе Кайахога, число смертей в подобных учреждениях увеличилось почти втрое, с 7% до 20%, в то время как статистика смертности в больницах осталась неизменной. По оценкам ученых, к 2020 году 40% американцев будут умирать в одиночестве в домах престарелых. Отношение к этим учреждениям и их непосредственным предшественникам в виде гериатрических отделений больниц также нельзя назвать благосклонным. В 1960 году один врач описывал их как «внушающие страх при взгляде со стороны» и продолжал: «Длинные палаты с их ровными рядами близко поставленных коек странным образом напоминают о тихих холмиках соседнего кладбища».
Госпитализация смерти — это не исключительно американское явление; оно также характерно для большинства других стран с развитой экономикой. В этом отношении США являют собой даже не самый худший пример, чего не скажешь о других показателях чрезмерной медикализации. Всемирная организация здравоохранения и ООН признали сокращение числа людей, умирающих дома, важной проблемой. Исследование, в котором сравнивались места смерти жителей 45 стран, показало, что на первом месте находится Япония, где 78% пациентов расставались с жизнью в больницах, в то время как Китай оказался на предпоследнем месте: там таких людей было всего 19%, а остальные умирали дома. Норвегия показала самую высокую долю смертей в домах престарелых (44%). Как и в США, с увеличением возраста пациента он со все большей вероятностью умирал в доме престарелых. В целом выяснилось, что ровно две трети людей во всем мире умирают в различных учреждениях, причем для людей старше 65 лет эта доля достигает четырех пациентов из пяти.
В США тоже каждый пятый житель умирает дома, однако в сравнении, например, с британскими данными мы видим некоторые интересные различия. Чем старше пациенты в Лондоне (что соответствует тенденции во всей Англии), тем с большей вероятностью они умирают в больнице, в отличие от ситуации в Нью-Йорке, где пожилые пациенты умирают в основном в домах престарелых, особенно те, что старше 80 лет. Согласно существующим прогнозам, к 2030 году лишь один из десяти британцев будет умирать у себя дома.
От чего именно зависит, умрет ли кто-то дома, в доме престарелых или в больнице? Ответ состоит в том, что это результат сложного взаимодействия многих факторов, в число которых входят особенности самого пациента, его непосредственного окружения, экономических условий его жизни и системы здравоохранения на той территории, где он проживает, а также болезни, которая стремительно подталкивает его к смерти. Хотя сами пациенты предпочитают умирать дома, вопрос в том, достаточно ли их желания, чтобы сдвинуть хотя бы одну из тектонических плит, сталкивающихся друг с другом по мере приближения человека к своей кончине.
Несмотря на то что горячие дебаты об институционализации смерти не стихают, пациенты и их желания оказались исключены из этого обсуждения, что вообще типично для всей медицины в целом. Опросы пациентов, проводимые как в США, так и в других странах, убедительно демонстрируют, что в подавляющем большинстве случаев пациенты хотят, чтобы местом их смерти был именно дом. Метаанализ, который объединил результаты восемнадцати разных работ, показал, что все опросы, за исключением одного, подтверждают желание большей части пациентов умереть в своей постели. Эти данные единодушны независимо от того, проводился ли опрос среди широкой публики или среди больных раком на последней стадии. Единственное исследование, по результатам которого родной дом не стал самым желанным местом ухода из жизни, проводилось в Британии, где больше пациентов, судя по всему, предпочитают умереть в действующем при больнице хосписе.
Многие отмечают один интересный феномен: с возрастом, по мере приближения к смерти, желание человека умереть дома, по всей видимости, слабеет. Несмотря на то, что большинство все же предпочитают родные стены, растущая нужда в уходе заставляет пациентов задуматься, где бы они хотели встретить свой конец. Но по мере того как у некоторых из них ослабевает энтузиазм относительно домашнего ухода, они скорее выбирают пребывание в хосписе, а не в больнице. В исследованиях, где пациентам предлагалось спрогнозировать, захотят ли они в будущем умереть в больнице, не более трети опрошенных считали, что дело будет обстоять именно так.
Таким образом, похоже, что большинство из нас все же хотят закончить свои дни дома. Это желание, однако, входит в противоречие с реальностью, в которой совсем немногие имеют такую возможность. Даже если это все-таки происходит, люди умирают дома после недавней выписки из больницы. Исследование, проведенное в штате Нью-Гэмпшир, показало, что среди тех пациентов, которые умерли дома, треть была выписана из больницы за семь или менее дней до смерти.
В основе стремительного роста институционализации смерти лежат различные факторы, лишь некоторые из которых связаны с медициной, здоровьем и самой болезнью. Подобно всему, что относится к теме смерти, движущими силами такого развития событий являются в равной степени экономические, социальные, демографические, экологические, психологические и географические тенденции.